PHIẾU KHẢO SÁT XÂY DỰNG “NGÔI NHÀ HẠNH PHÚC”
- THÔNG TIN THIẾU NHI
| 1. Họ và tên học sinh | RCOM PHƯƠNG |
| 2. Ngày sinh | 2015 |
| 3. Dân tộc | Jrai |
| 4. Địa chỉ lưu trú hiện nay | Thôn Plơi Rngol, xã Ia Trok, huyện Ia Pa, tỉnh Gia Lai |
| 5. Học sinh | Lớp 2 |
| 6. Ước mơ của thiếu nhi | Trở thành cô giáo dạy học |
| 7. Đầu mối liên hệ (họ tên, SĐT) | – Đại diện gia đình học sinh: Rcom H’ Han – Chị ruột của cháu Phương. SĐT: 0365.875.957
– Đại diện Thường trực Huyện đoàn: Rơ Ô Thúy. SĐT: 0328.555.725 – Trưởng thôn/làng/tổ dân phố: Bà Nay H’ Bơn. SĐT: 034. 9848.262 |
- HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
| 1. Thiếu nhi mồ côi: | Mô côi Cha (nguyên nhân: Mất do ốm đau) |
| 2. Tình trạng hiện tại: | Em đang sống với mẹ, không có nhà, nhà đã sập, đang ở tạm nhà chị. |
| 3. Tuổi của những người thân đang sống cùng em: | Tên mẹ: Rcom H’ Nhuih, sinh năm: 1970 |
| 4. Hoàn cảnh gia đình: | Gia đình thuộc hộ nghèo |
| 5. Nguồn thu nhập chính của gia đình: | Làm thuê, làm mướn |
| 6. Hỗ trợ từ nhà nước (những chính sách đang được hưởng): | Có nhận chế độ hỗ trợ gạo |
- ĐỀ XUẤT XÂY DỰNG
| 1. Địa điểm xây dựng: | Thôn Plơi Rngol, xã Ia Trok, huyện Ia Pa, tỉnh Gia Lai |
| 2. Nếu xây nhà, em ở cùng ai? | Ở cùng với mẹ. |
| 3. Đối ứng của địa phương (huyện/xã/đoàn/thôn…) hoặc gia đình: | |
| 4. Thửa đất xây dựng có sổ đỏ cho gia đình em chưa? | Đất của gia đình, không tranh chấp nhưng chưa có sổ đỏ. |
| 5. Từ trung tâm xã đến địa điểm thi công là bao nhiêu km? | 5 km |
| 6. Địa điểm thi công có thế vận chuyển vật liệu bằng ô tô hay chỉ bằng xẻ máy? Nếu vận chuyển xe máy thì bao nhiêu m/km? Có đường bê tông cho ô tô không? | Xe tải, Ô tô, có đường bê tông cho ô tô đi lại tới vị trí cần xây nhà. |
| 7. Điều kiện thời tiết địa phương (lũ lụt/sạt lở…) có thuận lợi thi công không? | Thời tiết tốt, không bị ngập úng do lũ lụt |
| 8. Đề xuất (kinh phí, diện tích, số phòng, vật liệu…) |
- PHẦN HÌNH ẢNH (10 ảnh):
Lưu ý: ảnh để góp phần làm căn cứ phê duyệt xây dựng, nên cần đầy đủ, chính xác.
- Ảnh toàn cảnh nhà hiện tại (Nhà đã sập, còn cái nền nhà)
- Ảnh bên trong nhà (Nhà đã sập)
(chèn hình ảnh)
- Ảnh thiếu nhi và ảnh gia đình
- Ảnh mặt bằng dự kiến thi công.
(chèn hình ảnh)
| Xác nhận của chính quyền địa phương | Đại diện gia đình hoặc học sinh
( |
Xác nhận của Ban Thường vụ
Đoàn cấp huyện |
